*Si los datos de fecha de nacimiento, fecha de ingreso y correo electrónico del paciente, coinciden con los registrados al momento de la admisión, la autorización será automática. Caso contrario, el proceso deberá pasar por la revisión del personal administrativo del Hospital Alcívar. Solo se podrán realizar solicitudes de atenciones Hospitalarias, Cirugia Ambulatoria y Emergencia, el resto de atenciones deberán ser solicitadas de forma presencial. 

Antes de iniciar el llenado del formulario, se sugiere revisar la siguiente información, que le guiará en el proceso. Guía Básica de Solicitud de Historia Clínica

DATOS DEL PACIENTE (Todos los datos son requeridos)